
Наиболее успешными и научно обоснованными формами психотерапии ПТСР на сегодняшний день считаются когнитивно-поведенческая терапия, фокусирующаяся на травме (ТФ-КПТ), метод десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ), диалектическая бихевиоральная терапия (ДБТ). В этой статье выделим принципы посттравматической психотерапии, поговорим о важности оказания первой психологической помощи в остром периоде, а также рассмотрим различные подходы и техники психотерапии при ПТСР в отсроченном (пролонгированном) варианте проявления синдрома.
Специалисты клиники Доктора Исаева эффективно работают с посттравматическим стрессовым расстройством и комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством. Мы используем комбо-подход, где различные психотерапевтические интервенции оптимально сочетаются с фармакологическим воздействием.
Понимая, что ПТСР является клинически сложным состоянием, для которого характерны высокая коморбидность патологии и высокий уровень социальной дезадаптации, мы оказываем полноценную поддержку под наблюдением опытных психотерапевтов, психиатров, реабилитологов. На базе клиники работают центры реабилитации, где пациенты с постстрессовым расстройством под наблюдением опытных специалистов учатся переоценке травмирующих воспоминаний и вновь открывают в себе интерес к жизни.
В свете того, что заболевание имеет относительно низкий диагностический порог, характеризуется сочетанием множественных симптомов и имеет высокий уровень коморбидности, Всемирной ассамблеей здравоохранения в Женеве (2019 г) были предложены изменения в МКБ. Была утверждена новая категория «Комплексное ПТСР» (в прежних версиях «Хроническое изменение личности вследствие переживания катастрофы»), где к основным симптомам расстройства добавляются персистирующие нарушения в аффективной сфере (проблемы с регуляцией эмоций, поддержанием взаимоотношений) и в отношении к самому себе (ощущение себя униженным, побежденным, ничего не стоящим человеком). КПТСР может возникать в результате длительного воздействия стрессора, избавиться от которого трудно или невозможно: пытки, нахождение в рабстве, воздействие геноцида, жестокое бытовое насилие и т.д. Также в МКБ-11 был выделен в самостоятельную единицу диагноз «Пролонгированная патологическая реакция горя». Пациенты с данным нарушением испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потере трудоспособности и аномально стойкую реакцию на тяжелую утрату.
В рамках МКБ 11-го пересмотра принята более узкая концепция понимания «острой реакции на стресс». Согласно современным представлениям, это состояние является нормальным ответом психики, но в ряде случаев может требовать клинического вмешательства.
Как любой другой метод лечения, психотерапия должна учитывать индивидуальные особенности человека, а также не должна применяться при наличии противопоказаний. Например, психотерапевтические интервенции неэффективны при отсутствии мотивации или неготовности индивида к раскрытию субъективных переживаний.
ПТСР и КПТСР – сложные, крайне болезненные состояния. Прорабатывать их нужно вместе с психологом или психотерапевтом, прошедшим подготовку и специализирующимся на работе с данными проблемами, пройти тест на посттравматическое расстройство. К общим принципам психотерапии посттравматического стрессового расстройства относятся:

Основной из задач психотерапии ПТСР является оказание полноценной психологической поддержки. Это заключается в том, что психотерапевт помогает человеку осознать возможность трансформации его кризисного состояния, открыть для себя новые перспективы и почувствовать потенциал для возвращения к нормальной жизни. В этом русле терапевтическая работа включает в себя три этапа, на каждом из которых решается конкретная центральная задача:
При грамотно организованном терапевтическом процессе происходит постепенный переход от состояния постоянной настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию здоровых социальных контактов.

В остром периоде с человеком, пережившим психотравмирующее событие, должен работать кризисный психолог. Когда пациент находится в ранней фазе постстресса, необходимо его мягко информировать о возможности возникновения специфических реакций как в текущем периоде, так и в последующие месяцы. Психолог объясняет, что это нормальный ответ психики, и обязательно акцентирует внимание на том, что с этими проявлениями можно и нужно бороться. В острой фазе не нужно заставлять человека рассказывать подробно о случившемся, за исключением случаев, когда тот сам желает выговориться. Лучше активизировать внимание на приятных или нейтральных воспоминаниях, которые создадут ощущение контроля и снизят интенсивность боли от осознания случившегося. На данном этапе крайне важна эмоциональная поддержка и полезные советы по переходу к конкретным действиям (например, рекомендации по самопомощи или контакты специалистов, оказывающих профессиональную психотерапевтическую помощь при ПТСР).
Если человек «застревает» в травме, не сумев успешно преодолеть острую фазу (шок от события, осознание произошедшего и сильные эмоции в виде гнева, страха, ужаса и т.д.), у него формируются отсроченные посттравматические реакции. Терапия в пролонгированном периоде – длительный процесс, требующий внимания специалистов в области психотерапии на протяжении нескольких месяцев. В особо сложных случаях для полного восстановления могут потребоваться даже годы.
Для работы с посттравматическим стрессовым расстройством актуальны сочетание индивидуальной и групповой психотерапии, а также комбинация разных терапевтических методов, что приводит к наиболее эффективным результатам. Выбор терапевтического подхода во многом зависит от степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих проблем (например, антисоциального поведения, аддикций, суицидальных тенденций, депрессии и других коморбидных расстройств, характерных для ПТСР).
В настоящее время метод когнитивно-поведенческой терапии с пролонгированной экспозицией обладает наибольшей доказательной базой оценки эффективности. В рамках метода пациента обучают техникам снижения уровня тревожности и избавления от повторяющихся образов, приводящих к дистрессу. Значимая роль в когнитивной терапии отдается выявлению и изменению того значения, которое индивид сам придает пережитому событию. Продвинутые специалисты в области психотерапии для коррекции ПТСР применяют фазовый подход, ориентированный на травме. ТФ–КПТ включает в себя:
Когнитивная психотерапия посттравматического стрессового расстройства, фокусирующаяся на травме, позволяет интегрировать в памяти травмирующий опыт и привести человека к нормальной жизни. Важно то, что болезненные воспоминания не становятся приятными, но человек приобретает возможность с ними жить, не предпринимая безуспешных попыток от них избавиться. Реакция на воспоминания становится иной, а интенсивность переживаний снижается, что дает шанс продолжить жить полноценной жизнью, несмотря на пережитое.
(во время критического инцидента и сразу после него до 2 суток)
(в течение 1 месяца после критического инцидента от 2 суток до 4 недель)
(спустя более 1 месяца после критического инцидента более 4 недель)
(на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)
Индивидуальный метод психотерапии ПТСР, основанный на конфронтации с травматическим опытом посредством направленной двусторонней стимуляции (попеременное движение глаз, прикосновения к тыльным сторонам ладоней пациента, включение звуковых раздражителей) и одновременным представлением травматического события в воображении. Суть метода основывается на представлении о том, что психоэмоциональная травма может нарушать работу системы переработки информации, способствуя формированию навязчивых симптомов ПТСР. Механизм терапевтического воздействия состоит в том, что параллельно активируется рабочая память – для анализа поступающей сенсорной информации и переработки травматического опыта память задействуется одновременно. При этом пациент отвлекается от полного повторного переживания, за счет чего интенсивность переживаемых им негативных эмоций снижается.
Примерный алгоритм терапевтической сессии:
Практикующие специалисты и исследователи отмечают, что в большей степени эффективность ДПДГ наблюдается в работе с интрузивной (навязчивой) симптоматикой. На симптомы ПТСР, связанные с возбуждением и эмоциональной дисрегуляцией, эффективнее воздействовать при помощи ТФ-КПТ.
Пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством рекомендовано использование индивидуальной диалектической бихевиоральной терапии, которая особенно эффективна в случаях длительной или множественной травматизации. Изначально метод был разработан для лечения ПРЛ, но сегодня разработан вариант для терапии ПТСР (и «пограничники», и пациенты с посттравматическим расстройством испытывают трудности с контролем эмоций и проблемы в межличностном общении). Данный метод психотерапии ПТСР применяется с целью формирования альтернативной оценки травматического опыта, который всегда воспринимается пострадавшими как однозначно невыносимый и безысходный. В процессе диалектической бихевиоральной терапии применяются техники развития осознанности, приобретаются навыки переносимости дистресса, учится эмоциональной саморегуляции, что способствует улучшению качества межличностного общения и повышает степень самопринятия. Результаты проводимых клинических исследований относительно эффективности к терапии метода ДБТ подтверждают снижение числа суицидальных попыток по сравнению с обычным лечением ПТСР.
Исследования по поводу применения психодинамических методов посттравматической психотерапии на сегодняшний день дают спорные выводы, но клинический опыт показывает, что при ПТСР предпочтительно проводить краткосрочную психодинамическую терапию поддерживающего типа. Показаниями к ней являются следующие характеристики:
Если в симптоматике присутствуют фобии и страхи, ночные кошмары и яркие невротические проявления, депрессивные симптомы и суицидальные тенденции, при лечении ПТСР психотерапией рекомендована гештальт-терапия в индивидуальной форме. В процессе работы повышается осознанность в части различных психологических установок и способов поведения и мышления, закрепившихся в прошлом. Гештальт-терапевт помогает человеку понять их значение и роль в настоящем времени, завершив травматическую ситуацию на психологическом уровне.
Для проработки ПТСР гештальтисты используют эксперименты. Пример эксперимента:
Молодого мужчину в детстве часто избивал отчим. Терапевт предлагает «перенестись» в прошлое и сделать то, что человек не мог позволить себе сделать тогда. Роль отчима играет манекен. Сначала пациент не решается что-то предпринять, ведь будучи ребенком он не мог дать отпор взрослому и позволить себе злиться на него. Но по мере погружения в травмирующие воспоминания человек позволяет себе выпустить пар: кричит на манекен, даже бьет его. Но главное при этом – он уверенно произносит вслух, что никто не имеет права поднимать на него руку. Это становится завершением психотравмирующей ситуации.
Психотерапия посттравматического стрессового расстройства может включать в себя метод арт-терапии. Ее можно применять как в группах, так и индивидуально, а также в рамках семейной психотерапии. При лечении ПТСР специалисты применяют различные виды искусств, по отдельности и в сочетании друг с другом. Творчество способствует интеграции травматичных переживаний посредством совместной активизации деятельности обоих полушарий. Занятие творчеством (рисование красками, карандашами, песком, скульптура, игра на музыкальных инструментах и т.д.) обеспечивает человеку связывание воспоминаний о событиях в целостную картину – это происходит в форме визуального и вербального изложения. В процессе происходит постепенное соотнесение травматического опыта с конкретными обстоятельствами жизни.
Как показывает клинический опыт, арт-терапия дает хорошие результаты, позитивно воспринимается пациентами, не имеет побочных эффектов и факторов риска при условии, если занятия проводятся под контролем хорошо подготовленного арт-терапевта. В реабилитационных центрах клиники Доктора Исаева психотерапия ПТСР искусством включена в комплексные программы психосоциальной реабилитации.
Примерный алгоритм работы арт-терапевта с посттравматическим синдромом с помощью изобразительного искусства:
План проработки травмы при этом на зависит от ее причин (война, насилие, смерть близкого или что-то иное). В любом подходе суть проработки посттравматического стрессового расстройства психотерапией, основанной на искусстве, заключается в том, чтобы помочь пострадавшему выпустить подавляемые эмоции, еще раз мысленно вернуться и прожить травмирующую ситуацию. Предварительно специалист помогает пациенту освоить специальные техники, чтобы тот мог почувствовать силы и способность справиться.
Пережив психотравму, люди зачастую страдают от непроходящего нервного напряжения. Это усиливает раздражительность, тревожно-депрессивную симптоматику, приводит к проблемам со сном, утомляет и лишает ресурсов. Психопатологические репереживания (флэшбеки) и внутреннее оцепенение также ухудшают состояние, осложняя его соматического симптомами. Для эффективной борьбы с этим существуют альтернативные способы расслабления и наполнения ресурсом, которые активно используются в сочетании с другими методами психотерапии.
Техники релаксации:
Техники медитации
С введением новой диагностической единицы КПТСР в экспертной среде активизировалась дискуссия на тему недостаточной эффективности протоколов, разработанных ранее для психотерапии ПТСР. С учетом специфики комплексной травмы учеными из Центра травмы Института ресурсов правосудия (США) предлагается новый подход к терапии КПТСР под названием «компонентная психотерапия». Подход прежде всего ориентирован на работу с людьми, пережившими психологическое насилие в детстве, а именно эмоциональный абьюз и неглект. Опираясь на многолетний клинический опыт, эксперты утверждают, что именно эти виды эмоционального насилия приводят к крайне тяжелым отдаленным последствиям. На данный момент эффективность компонентного подхода подтверждена лишь в рамках психологической практики, но авторы планируют провести контролируемые исследования его эффективности.
Коротко суть подхода:
Первый компонент связан с акцентированием роли терапевтических отношений. Для людей с комплексной травмой характерен дезорганизованный тип привязанности, они никому не доверяют, включая психотерапевта. Для формирования безопасной среды и доверия специалист, с одной стороны, должен распознавать и корректировать собственные дисфункциональные установки, а с другой – оставаться максимально осознанным в работе, распознавать сигналы, идущие от пациента и одновременно отслеживать собственное состояние, эмоции, чувства.
Второй компонент связан с саморегуляцией на всех уровнях личностной организации человека: эмоциональном, соматическом, когнитивно-поведенческом. В случае комплексного ПТСР часто наблюдаются «тихие» проявления нарушений регуляции эмоций: раздражительность, хроническое беспокойство, ненависть к себе и другим, неумение удерживать эмоциональное равновесие после даже незначительных негативных воздействий.
Третий компонент связан с работой с диссоциацией, предполагающей три уровня. Первый – психообразовательный, второй – когнитивный (распознавание триггеров, понимание связи между травматическим опытом в детстве и реакцией на триггеры), третий – интегрирующий (проработка связи между эмоциональными, когнитивными, физиологическими, поведенческими аспектами фрагментированного опыта).
Принципиально важным является то, что КПТСР и ПТСР – это преодолимые расстройства. Несмотря на весь ужас произошедшего с человеком он имеет реальную возможность изменить свое состояние и жизнь в лучшую сторону. В этом вам поможет команда специалистов платного психиатрического стационара Доктора Исаева в Москве и реабилитационных центров, работающих на базе холдинга. Эффективное сочетание научно-обоснованных и альтернативных методов психотерапии ПТСР поможет вам улучшить свое состояние, научиться анализировать симптомы, овладеть стратегиями их преодоления, изменить отношение к себе и миру в целом, исцелившись от расстройств, связанных с травмирующими опытом (депрессии, тревожности, зависимости от алкоголя и ПАВ). Чтобы получить реальную помощь, свяжитесь с центром по телефону +7 (495) 106-92-71 или через форму на сайте.